Hangi durumlarda kullanılır?
- Önceden mevcut hastalık veya sağlık beyanı ihlali gerekçesiyle tedavi giderinin reddi
- Bekleme süresi dolmadığı gerekçesiyle provizyonun veya ödemenin reddi
- Tedavinin tıbbi gereklilik, ağ dışı kurum veya limit gerekçesiyle kısmen karşılanması
- Sigortacının cevapsız kalması veya sözleşmeden caydığını bildirmesi
Dikkat edilmesi gereken noktalar
- Şirket başvuruyu reddederse veya 15 iş günü içinde yazılı cevap vermezse uyuşmazlık için üç yol açılır: Sigorta Tahkim Komisyonu (ihtiyari sigortada şirketin sisteme üye olması gerekir; önce şirkete yazılı başvuru yapılmış olmalı, mahkemeye veya tüketici hakem heyetine intikal etmiş uyuşmazlık için başvurulamaz, 5684 sayılı Kanun m. 30/13, 14); tüketici hakem heyeti (değer parasal sınırın altındaysa başvuru zorunludur, üstündeyse yapılamaz, 6502 sayılı Kanun m. 68, sınır her yıl güncellenir); tüketici mahkemesi (dava öncesi arabuluculuk dava şartıdır, m. 73/A, son tutanak dilekçeye eklenir). Kurumsal veya ticari amaçlı sağlık sigortasında asliye ticaret mahkemesi ve TTK m. 5/A arabuluculuğu uygulanır. SEDDK'ya şikâyet de yapılabilir, ancak ödeme hükmü doğurmaz.
- Sigorta sözleşmesinden doğan istemler muacceliyetten itibaren iki yıl, rizikodan itibaren en çok altı yıl içinde zamanaşımına uğrar (TTK m. 1420); sigortacıya yapılan itiraz zamanaşımını kesmez, süre dolmak üzereyse tahkim başvurusu veya dava ile kesilmelidir. Can sigortalarında bedel, ihbar ve belgelerin tesliminden sonra araştırmaların bitmesiyle ve her hâlde on beş gün sonra muaccel olur, sigortacı ihtarsız temerrüde düşer (m. 1427). Tedavinin ve giderlerin sigortacıya poliçedeki süre içinde bildirilmesi önemlidir; gecikme ancak zarar artışına yol açmışsa indirim sebebidir (m. 1446).
- Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliğinde 20.10.2025 tarihli Resmî Gazete ile yapılan ve 01.01.2026'da yürürlüğe giren değişikliklere göre bekleme süresi sözleşmede açıkça yazılmak zorundadır ve her teminat için yalnızca ilk sigorta döneminde uygulanabilir; ömür boyu yenileme garantisine ilişkin düzenlemeler de yenilenmiştir. Geçiş hükümleri bulunduğundan uygulanacak metin tedavi tarihi, poliçe tarihi ve genel/özel şartlara göre belirlenmeli, değişikliklerin resmî metni kontrol edilmelidir.
- En sık ret gerekçesi önceden mevcut hastalığın beyan edilmemesidir. Sigortacı yalnızca yazılı sorduğu sorulardan sorumlu tutabilir, cevapsız bırakılan soru nedeniyle dönemez, gerçek durumu biliyorsa cayamaz, cayma beyanını on beş gün içinde yapmak zorundadır (TTK m. 1436-1442). Hayat sigortası hükümleri hastalık sigortasına uygulandığından sözleşmenin üzerinden beş yıl geçmişse kasıt olmadıkça cayma yasağı (m. 1498, 1519/1) gündeme gelebilir; gerçek tedavi giderini karşılayan sağlık sigortasında ise zarar sigortası hükümleri kıyasen uygulandığından (m. 1519/2) bu kuralın somut poliçeye uygulanıp uygulanmayacağı ayrıca tartışılmalıdır. Teminat dışı kalma iddiasının ispatı sigortacıya aittir (m. 1409/2); hastalık ile beyan edilmeyen durum arasındaki bağlantı hekim ve sigorta bilirkişilerinden oluşan heyetle araştırılmalıdır. Hayat sigortası kararları bu konuda ancak benzetme yoluyla yol gösterici olabilir.
- Poliçe, genel ve özel şartlar, bilgilendirme ve sağlık beyan formu, ret ve provizyon yazıları, epikriz ve tıbbi raporlar (tedavinin gerekliliği), faturalar ve ödeme belgeleri, ağ içi ve ağ dışı kurum listesi, katılım payı ve limit hesabı ile yazışmalar saklanmalıdır. Sigortacı, ilgili kişinin istemesi hâlinde belirlenen hekime ret dayanağı rapor hakkında bilgi ve inceleme imkânı vermek zorundadır (TTK m. 1518); bu talep dilekçede yer almalıdır.
- Sağlık verileri özel nitelikli kişisel veridir; sigortacıya ve mahkemeye yalnızca uyuşmazlıkla ilgili belgeler sunulmalı, sigortacının istediği ek bilgi ve belgeler rizikonun ve tazminatın kapsamının belirlenmesi için gerekli ve makul olanlarla sınırlı kalmalıdır (TTK m. 1447).
Örnek dilekçe
Köşeli parantez içindeki [ALANLAR] somut olaya göre doldurulmalıdır.
[SİGORTA ŞİRKETİ] SİGORTA A.Ş. GENEL MÜDÜRLÜĞÜ'NE
(Tazminat ve Müşteri Şikâyetleri Birimi)
[SİGORTA ŞİRKETİ ADRESİ]
BAŞVURAN
(SİGORTALI) : [AD SOYAD] (T.C. Kimlik No: [T.C. KİMLİK NO])
[ADRES]
VEKİLİ : Av. [VEKİL ADI]
[BÜRO ADRESİ]
POLİÇE : [POLİÇE NO] numaralı özel sağlık sigortası poliçesi ([PLAN ADI] planı)
RET YAZISI : [RET YAZISI TARİHİ] tarihli yazı
TEDAVİ : [TEDAVİ KURUMU] / [TEDAVİ TARİHİ]
KONU : Tedavi giderinin [TEDAVİ GİDERİ TUTARI] TL'lik kısmına ilişkin ret kararına itiraz ve giderin ödenmesi başvurusudur.
AÇIKLAMALAR
1. Başvuran, şirketiniz nezdinde [POLİÇE NO] numaralı özel sağlık sigortası poliçesiyle [POLİÇE BAŞLANGIÇ TARİHİ] tarihinden itibaren sigortalıdır. Poliçe tedavi tarihinde yürürlükte olup primler eksiksiz ödenmiştir.
2. Başvuran, [TANI] tanısıyla [TEDAVİ KURUMU]'nda [TEDAVİ AÇIKLAMASI] tedavisi görmüş, toplam tedavi gideri [TEDAVİ GİDERİ TUTARI] TL olmuştur. Şirketiniz [RET YAZISI TARİHİ] tarihli yazısıyla [RET GEREKÇESİ] gerekçesiyle ödemeyi reddetmiş veya kısmen karşılamıştır.
3. Ret gerekçesi poliçeye ve kanuna aykırıdır. Sözleşmede öngörülen rizikolardan birinin teminat dışında kaldığını ispat yükü sigortacıya aittir (TTK m. 1409/2).
4. Önceden mevcut hastalık veya beyan ihlali iddiası yerinde değildir. Sigortacı yalnızca yazılı olarak sorduğu sorulardan sigorta ettireni sorumlu tutabilir (TTK m. 1436), cevapsız bıraktığı sorular nedeniyle sözleşmeden dönemez (m. 1442), gerçek durumu biliyorsa cayma hakkını kullanamaz (m. 1438) ve cayma beyanını on beş gün içinde yapmak zorundadır (m. 1440). Beyan edilmediği öne sürülen durum ile tedavi edilen rahatsızlık arasında bağlantı da bulunmamaktadır (m. 1437, 1439). Gerçek tedavi giderlerini karşılayan sağlık sigortalarında zarar sigortalarına ilişkin hükümler de kıyasen uygulanır (m. 1519/2).
5. Bekleme süresi sözleşmede açıkça yazılı olmalıdır; Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliğinde 01.01.2026 tarihinde yürürlüğe giren değişiklik uyarınca bekleme süresi her teminat için yalnızca ilk sigorta döneminde uygulanabilir. Poliçe [YENİLEME SAYISI] kez yenilenmiş olup bekleme süresi dolmuştur.
6. Tedavinin tıbbi gerekliliği tedavi eden hekimin raporlarıyla sabittir. Ret kararının dayanağı olan tıbbi görüşün ve poliçenin ilgili şartlarının tarafımıza ve belirleyeceğimiz hekime verilmesini, rapor üzerinde inceleme imkânı tanınmasını talep ederiz (TTK m. 1518).
7. Can sigortalarında bedel, rizikonun ihbarı ve belgelerin tesliminden sonra araştırmaların bitmesiyle ve her hâlde ihbardan on beş gün sonra muaccel olur; sigortacı ihtara gerek kalmaksızın temerrüde düşer (TTK m. 1427). İstenen tüm belgeler [BELGE TESLİM TARİHİ] tarihinde teslim edilmiştir.
8. İşbu başvuru, 5684 sayılı Kanun m. 30/13 kapsamında sigortacıya yapılan yazılı başvuru niteliğindedir.
HUKUKİ NEDENLER : 6102 sayılı TTK m. 1409, 1420, 1427, 1436-1442, 1447, 1511-1519; 5684 sayılı Sigortacılık Kanunu m. 30; Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği; poliçe genel ve özel şartları ve ilgili sair mevzuat.
HUKUKİ DELİLLER : Poliçe ve genel/özel şartlar, bilgilendirme ve sağlık beyan formu, ret ve provizyon yazıları, epikriz ve tıbbi raporlar, tedavi faturaları ve ödeme belgeleri, yazışmalar ve her türlü yasal delil.
SONUÇ VE İSTEM : Yukarıda açıklanan nedenlerle; ret kararının kaldırılmasını, [TEDAVİ GİDERİ TUTARI] TL tedavi giderinin [IBAN] numaralı hesaba ödenmesini ve başvurunun yazılı, gerekçeli olarak cevaplanmasını; aksi hâlde Sigorta Tahkim Komisyonu, tüketici hakem heyeti veya tüketici mahkemesi yoluna gidileceğini, temerrüt faizi ile yargılama giderlerinin de şirketinizden talep edileceğini saygıyla bildiririz. [TARİH]
Başvuran Vekili
Av. [VEKİL ADI]
EKLER:
1. Poliçe ve genel/özel şartlar
2. Ret yazısı
3. Epikriz ve tıbbi raporlar
4. Tedavi faturaları ve ödeme belgeleri
5. Vekâletname örneği
Bu içerik yalnızca genel bilgilendirme ve örnek amacıyla sunulmaktadır. Her hukuki uyuşmazlığın özellikleri farklıdır. Dilekçenin somut olaya göre bir hukukçu tarafından değerlendirilmesi önerilir.
İlgili İçerikler
Emsal Kararlar
- Bölge Adliye MahkemesiE. 2025/376, K. 2025/1517Hayat sigortası poliçesine dayalı maluliyet tazminatının tahsili istemi – İstanbul BAM 17. Hukuk Dairesi, 2025/376 E., 2025/1517 K.
- Bölge Adliye MahkemesiE. 2025/1400, K. 2025/1346Hayat sigorta sözleşmesine dayalı tazminat istemi – İstanbul BAM 45. Hukuk Dairesi, 2025/1400 E., 2025/1346 K.
- Bölge Adliye MahkemesiE. 2021/866, K. 2024/1125Sigorta poliçesi kapsamında sigortalanan iş yerinde çıkan yangın nedeniyle uğranılan zararın tazmini istemi – İstanbul BAM 45. Hukuk Dairesi, 2021/866 E., 2024/1125 K.
- YargıtayE. 2023/5969, K. 2023/10222Zorunlu trafik sigortacısının zarar gören üçüncü kişiye ödediği tazminatın alkol nedeniyle sigortalısından rücuen tahsili istemi – Yargıtay 4. Hukuk Dairesi, 2023/5969 E., 2023/10222 K.
Örnek Dilekçeler
- Tüketici MahkemesiFerdi Kaza Sigortası Tazminat Dava Dilekçesi
- Tüketici MahkemesiHayat Sigortası Tazminat Dava Dilekçesi (Vefat Teminatı)
- Sigorta ŞirketiZorunlu Trafik Sigortasına Yazılı Başvuru Dilekçesi (KTK m. 97)
- Sigorta Tahkim KomisyonuSigorta Tahkim Hakem Kararına İtiraz Dilekçesi (5684 s.K. m. 30)
Hukuk Rehberi
- 6 dk okumaÖzel Sağlık Sigortasında Tazminat ve İstisnalar: Önceden Var Olan Hastalık, Bekleme Süresi ve Ret Hâlinde Yol
- 5 dk okumaFerdi Kaza Sigortası: Kapsam, Tazminat ve Sık Karşılaşılan Uyuşmazlıklar
- 5 dk okumaTrafik Sigortası Neleri Karşılar, Neleri Karşılamaz?
- 5 dk okumaYolcu Taşımacılığında Koltuk Ferdi Kaza Sigortası: Otobüs Kazasında Yolcunun Hakları